CRIOCHIRURGIA: BISTURI DI GHIACCIO

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Messaggio Da mara il Gio 26 Feb 2009 - 15:50

Lara Bettinzoli, N. 6/7 giugno/luglio 2005

Distruggere la cellula neoplastica con un'ondata di freddo, anzi di gelo. Questo è il principio alla base della metodica chirurgica denominata criochirurgia ( krio =freddo), grazie alla quale la formazione di cristalli di ghiaccio, all'interno e all'esterno della cellula malata, ne disgregano la struttura e bloccano l'a ffl usso di sangue che la nutre, portandola alla morte. Con il prezioso contributo del dottor Marco Scala, chirurgo oncologo, responsabile della Chirurgia Rigenerativa presso il Dipartimento di Terapie Chirurgiche Integrate dell'Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro di Genova, diretto dal professor Ferdinando Cafiero, cerchiamo di capire in cosa consiste questa metodica chirurgica, come viene eff ettuata e per quali patologie trova applicazione.

Dottor Scala, ci vuole spiegare che cosa si intende per "criochirurgia" ?
La criochirurgia è una metodica che utilizza le basse temperature per distruggere tessuti aff etti da determinate patologie tali da richiedere l'intervento di un atto chirurgico. La criodistruzione avviene attraverso l'utilizzo di particolari strumenti, chiamati impropriamente criotomi o criobisturi, che, attraverso l'evaporazione di gas criogeni quali il protossido di azoto e l'azoto liquido, permettono di raggiungere temperature fino a 196°, in grado di indurre una necrosi cellulare.

Come avviene un intervento di criochirurgia?
A differenza degli strumenti chirurgici tradizionali, quali il bisturi, l'elettrocauterio o il laser, il criobisturi non determina tagli sui tessuti: non si verifica quindi sanguinamento e non c'è la necessità di suturare la parte trattata. Il terminale che conduce il freddo, che si chiama criodo, viene semplicemente appoggiato alla lesione oppure infisso in profondità nel tessuto. In un tempo che varia da 15 secondi a pochi minuti l'intera lesione sarà compresa in una palla di ghiaccio, che determinerà la necrosi del tessuto. La guarigione avviene nel giro di qualche settimana, a seconda della grandezza della lesione trattata, e di solito garantisce ottimi risultati estetici e funzionali.

Presso l'Istituto Tumori di Genova da tempo si effettuano interventi di criochirurgia. A cosa si deve questa tradizione?
L'introduzione della criochirurgia all'IST di Genova si deve al mio vecchio primario, ormai in pensione, il professor Fausto Badellino, che quando diventò primario della Divisione di Oncologia Chirurgica, trasferì a Genova l'esperienza in criochirurgia maturata nella sua città natale, Torino, presso la Divisione di Oncologia Chirurgica dell'Ospedale S. Giovanni. Il professor Badellino, uomo di enorme bagaglio culturale nel campo della cura dei tumori e profondo conoscitore delle tecniche chirurgiche, mi ha insegnato l'importanza dell'approccio multidisciplinare nel trattamento delle neoplasie maligne e come, in casi selezionati, la criochirurgia potesse rappresentare l'arma in più da mettere in campo in casi di cancro iniziale o nei casi avanzati, quando le terapie tradizionali avessero fallito. Fu proprio grazie a lui che riuscii a portare a termine due stage di criochirurgia in Cina, a Pechino nel 1988 ed a Xian nel 1990, dove esistono due importanti scuole di criochirurgia, per specializzarmi nel trattamento criochirurgico delle lesioni preneoplastiche e neoplastiche del distretto cervicocefalico, della cute, dell'ano retto e perineo e della sfera ginecologica. Da allora ho eff ettuato più di mille interventi criochirurgici e l'IST è diventato un punto di riferimento regionale e nazionale anche per questa tipologia di trattamento. In dotazione presso il nostro Istituto sono due nuovissimi apparecchi criotomici, uno che funziona a protossido di azoto e permette di raggiungere una temperatura di 89°C ed una ad azoto liquido, indicato per le lesioni di vaste dimensioni, che permette di raggiungere i 160°C. Il paziente può prenotare presso l'accettazione dell'Istituto una visita oncologica criochirurgia ed esiste un ambulatorio di criochirurgia dove vengono trattati i pazienti con le basse temperature.

Con l'impiego della criochirurgia c'è il rischio di danneggiare tessuti sani vicini alla lesione da trattare?Certo, ed è per questo che la criochirurgia deve essere affi data a chirurghi esperti: la criochirurgia sembra essere infatti una tecnica di facile esecuzione, tale da poter essere esercitata anche da giovani chirurghi, ma il freddo estremo può causare seri danni se non applicato con perizia. Io credo che il criochirurgo debba essere prima di tutto un chirurgo che conosca bene le tecniche tradizionali: solo così egli può capire quali sono le lesioni meritevoli di trattamento con criochirurgia e stabilire esattamente qual è il momento di intervenire. Molte volte purtroppo questo non avviene ed a volte vengono riportati insuccessi, a scapito della metodica. In verità, la maggior parte dei casi di fallimento della criochirurgia è dovuta alla mancanza di indicazione a trattare quella determinata lesione col freddo o a errori di modalità di erogazione delle basse temperature o al tempo di trattamento. Le faccio un esempio molto pratico: un campo di applicazione della criochirurgia in chirurgia generale è quello delle lesioni emorroidarie: il trattamento col freddo delle emorroidi può sembrare a chi non ha esperienza nel settore un trattamento semplice e persino banale. Il proctologo esperto, però, sa che deve spingersi col criodo fino oltre la linea pettinea e che deve lasciare tra una zona congelata e l'altra una piccola striscia di tessuto sano per non incorrere in eff etti collaterali spiacevoli quali le recidive o le stenosi; in particolare con la sua esperienza saprà quando sarà indicata la criochirurgia e spesso consiglierà al paziente tecniche meno invasive quali ad esempio la legatura elastica. In campo oncologico la porzione di tessuto da congelare è esattamente la stessa che andrebbe asportata con un intervento di chirurgia oncologica tradizionale: l'uso di termocoppie applicate sui tessuti limitrofici permette di interrompere il trattamento quando questi hanno raggiunto una temperatura di circa 20° (temperatura considerata critica, oltre la quale avviene il danno tissutale) e quindi di eff ettuare il trattamento con sicurezza.

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Messaggio Da mara il Gio 26 Feb 2009 - 15:51

Questo intervento viene effettuato in anestesia locale?Sì, necessita di anestesia locale, a meno che non vengano trattate lesioni molto piccole e superficiali. L'analgesia preoperatoria è indispensabile perché, mentre la fase del congelamento non comporta dolore, quella del disgelo che segue immediatamente dopo, è particolarmente dolorosa anche se di breve durata. Io eff ettuo molti interventi di criochirurgia oncologica, che proprio per la loro lunga durata dovuta alla criodistruzione di grosse masse neoplastiche, necessitano di anestesia generale.

E' possibile condizionare il congelamento dei tessuti e in che modo può avvenire?
Le modalità di erogazione del freddo vengono condizionate principalmente dal tipo di gas impiegato e quindi dalla temperatura raggiungibile, dal tipo di tecnica criogenica impiegata (per contatto, spray o per infissione), dalla forma e dimensione del criodo, che deve adattarsi il più possibile alla lesione da trattare, dalla pressione esercitata dal chirurgo sul tessuto, in grado di controllare la profondità dell'ice ball. Con la tecnica per contatto noi possiamo trattare lesioni più superficiali, con quella "spray" lesioni molto estese e superficiali, con la tecnica per infissione, lesioni maligne infiltranti o lesioni a ricca componente connettivale scarsamente criofile.

Quali sono le indicazioni alla criochirurgia, in oncologia?
Numerose sono le indicazioni in chirurgia oncologica alla criochirurgia: il trattamento delle lesioni preneoplastiche e neoplastiche del distretto cervicocefalico, i tumori multifocali o avanzati della cute, le lesioni genitali HPV correlate, i tumori recidivi dell'ano retto e del perineo, le lesioni determinate dal Sarcoma di Kaposi in pazienti HIV positivi.

Quali sono i vantaggi che questa tecnica chirurgica off re rispetto ai trattamenti convenzionali?
La possibilità di poter trattare pazienti molto anziani, in scadenti condizioni generali, anche con alterazioni della coagulazione, di poter eff ettuare il trattamento più volte, di poter criotrattare vaste aree di tessuto patologico che richiederebbero un trattamento convenzionale non radicale ma demolitivo e quindi di poter conservare l'organo e la funzione, il decorso post operatorio paucisintomatico, con scarso dolore, modesto edema e raro ricorso a farmaci analgesici maggiori e l'ottimo risultato estetico con cicatrici elastiche, mai retraenti.

La criochirurgia nel trattamento delle lesioni da HPV a localizzazione anogenitale
Nell'ambito delle infezioni ginecologiche spiega il dottor Scala quelle da virus del Papilloma umano (HPV) rivestono particolare importanza sia per la frequenza con cui vengono osservate sia per il rapporto di associazione con i tumori della sfera urogenitale.
Le persone più colpite sembrerebbero essere quelle comprese tra i 20 ed i 40 anni di età, fumatrici, con partner multipli, facenti uso di contraccettivi orali.
Le infezioni croniche possono rappresentare un grave rischio per lo sviluppo di lesioni preneoplastiche e neoplastiche.
Dal punto di vista terapeutico la malattia condilomatosa può essere affrontata o come una malattia locoregionale e quindi trattata con sistemi distruttivi locali, o come una malattia dell'organismo e quindi trattata con terapia di tipo sistemico. Il primo approccio è quello che viene praticato più frequentemente e le terapie distruttive impiegate sono molto varie: dalla exeresi chirurgica, alla diatermocoagulazione, alla laser terapia, alla criochirurgia fino ad arrivare all'applicazione topica di sostanze citotossiche.
La criochirurgia rappresenta senza dubbio una valida metodica per il trattamento delle lesioni HPV. Poco traumatica, consente di ottenere una "restitutio ad integrum" dei tessuti, permettendo di conservare la funzione con buoni risultati estetici.
Consente inoltre di trattare vaste aree di tessuto infetto e di modulare la crionecrosi in relazione all'estensione e alla profondità delle lesioni. È ben tollerata e scevra da eff etti collaterali. Riteniamo che la criochirurgia rappresenti la terapia di elezione per le lesioni HPV correlate, per i suoi più bassi costi, la minore invasività, il rispetto della funzione e per il decorso postoperatorio più rapido e gravato da una sintomatologia algica certamente inferiore rispetto alle altre metodiche.

La criochirurgia nel trattamento delle lesioni preneoplastiche e neoplastiche del cavo oraleLe malattie che colpiscono il cavo orale, come le lesioni precancerose, i tumori benigni, i carcinomi squamosi, sono 44 trattabili con criochirurgia. L'utilizzo delle tecniche criochirurgiche spiega il dottor Scala per le malattie orali è poco diff uso, ma gli indubbi vantaggi fanno sì che questa tecnica rappresenti la terapia di elezione ed è dunque uspicabile che trovi in un prossimo futuro, lo spazio adeguato. La criochirurgia del cavo orale è una tecnica di facile esecuzione, purché si disponga di una strumentazione adeguata e venga adottata una tecnica codificata. La capacità di penetrazione del freddo nei tessuti varia a seconda del gas criogenico impiegato: mentre col protossido di azoto si possono raggiungere circa 5 mm di profondità, con l'azoto liquido si raggiungono certamente profondità maggiori.

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Messaggio Da mara il Gio 26 Feb 2009 - 15:52

Precancerosi
"Col termine di precancerosi del cavo orale, vengono descritte lesioni che rappresentano un'espressione locale di una malattia sistemica, oppure una lesione localizzata, risultato dell'azione di fattori irritativi quali ad esempio alcool e fumo sull'epitelio di rivestimento mucoso", spiega Scala. Le possibilità di trasformazione maligna variano dal 10% al 15% per le leucoplachie e dal 30% al 91% per l'eritroplasia, che pertanto viene definita da alcuni autori come precancerosi obbligata.
Prima del trattamento dovrebbe sempre essere eff ettuata una biopsia ed il trattamento deve essere modulato in base alla diagnosi istologica della lesione. Riteniamo che la criochirurgia delle lesioni precancerose del cavo orale rappresenti la tecnica chirurgica di elezione, infatti la criochirurgia è preferibile alla excisione chirurgica tradizionale, per la semplicità del trattamento, la facilità di esecuzione, il minor tempo richiesto per l'intervento, la possibilità di conservazione del tessuto, ed il ridotto numero di complicazioni quali l'emorragia e le infezioni post operatorie. Rispetto al trattamento con elettrocauterio e laser, anche se il tempo di guarigione dopo congelamento è un po' più lungo, senza dubbio la criochirurgia è da preferirsi per la qualità della cicatrice mai anelastica e per l'ottimo risultato estetico e funzionale.
Durante l'intervento, che viene eff ettuato in anestesia locale, il crioprobe aderisce alla lesione e il congelamento deve comprendere anche un orletto di tessuto sano circostante. I tempi di applicazione devono tener conto dell'istologia della lesione, della sede e del grado di criofilità.
Nel periodo postoperatorio non è necessaria una terapia antibiotica e un blando analgesico è richiesto solo per il primo giorno. Il paziente dovrà alimentarsi con una dieta semisolida per i primi tre giorni e gli alimenti dovranno essere freddi.
Nel giro di circa una decina di giorni, un tessuto di granulazione ricoprirà la ferita e in un tempo compreso entro le tre settimane avviene la "restitutio ad integrum" del tessuto.

Tumore oraleIl tumore maligno del cavo orale – spiega il dottor Scala – è rappresentato più frequentemente dal carcinoma squamocellulare. Si tratta di un tumore a progressiva crescita locale che tende rapidamente ad infiltrare profondamente i tessuti e che ha una notevole tendenza a metastatizzare ai linfonodi regionali.
Il trattamento varia a seconda della sede e dello stadio; la terapia di elezione è rappresentata dalla chirurgia che deve essere preceduta, in pazienti portatori di neoplasie avanzate, da trattamenti radiochemioterapici.
Molti sono i casi nei quali la criochirurgia si colloca come trattamento alternativo. In alcuni casi essa può essere un valido palliativo in pazienti inoperabili, in altri può essere indicata come unica alternativa laddove la chirurgia tradizionale, la radioterapia e la polichemioterapia hanno fallito. In alcuni selezionati casi la criochirurgia può rappresentare la terapia di prima scelta.
Nei pazienti portatori di cancri avanzati, il dolore, il sanguinamento, le secrezioni fetide e maleodoranti, la diffi coltà ad alimentarsi per os, sono sintomi invalidanti. In questi casi la criochirurgia, desensibilizzando le terminazioni nervose (e conseguentemente diminuendo il dolore e quindi la somministrazione di analgesici maggiori), riducendo la massa tumorale e detergendo con la crionecrosi le lesioni, può migliorare la qualità della vita e ridare ai pazienti la possibilità di reinserirsi temporaneamente nella vita di relazione.
Pazienti defedati dai trattamenti pregressi, con tessuti radiotrattati con dosi radicali, portatori di recidive di dimensioni più o meno grandi, possono essere criotrattati con successo.
Un discorso a parte, merita il trattamento primario con criochirurgia. A nostro avviso si dovrebbe porre l'indicazione al trattamento criochirurgico di scelta, in pazienti portatori di carcinoma del cavo orale soltanto in assenza di metastasi ai linfonodi giugulocarotidei ed in condizioni particolari, quali ad esempio pazienti portatori di neoplasie inoperabili in altre sedi, o con alto rischio chirurgico per malattie gravi cardiorespiratorie o con gravi alterazioni della coagulazione o affetti da AIDS, nei quali l'alta morbilità controindica i trattamenti convenzionali.
In ogni caso il trattamento criochirurgico deve essere aggressivo, cercando di sconfinare con l'ice ball almeno di mezzo centimetro circa, alla periferia della neoplasia col probe e ricorrendo alla tecnica per infissione in casi di infiltrazione profonda. Anche l'uso contemporaneo di più criodi può rendersi a volte necessario, per poter congelare completamente la massa neoplastica. Il congelamento deve essere ripetuto più volte facendolo seguire ogni volta da una fase lenta di riscaldamento, per potenziare la crionecrosi.

Il dottor Marco Scala si è laureato in Medicina e Chirurgia nel 1980, presso l'Università degli Studi di Genova.

  • 1984 Specializzazione in Oncologia presso l'Università degli Studi di Genova.
  • 1988 Stage in criochirurgia presso "The First Teaching Hospital ofBeijing Medical University, Pechino, Cina.
  • 1990 Stage in criochirurgia presso L'Università di Xian, Cina.
  • 1990 Specializzazione in Otorinolaringoiatria presso l'Università degli Studi di Sassari.
  • 1996 Specializzazione in Chirurgia MaxilloFacciale presso l'Università degli Studi di Verona.
  • 2000 Corso di perfezionamento in Chirurgia del distretto cercico cefalico presso il Memorial Sloane Kettering Cancer Centre N.Y. U.S.A. (Dr. Y. Shah).
  • 2000 Corso di perfezionamento sull' uso del gel piastrinico nella rigenerazione del tessuto osseo presso lo studio del Professor Alan Meltzer New Jersey U.S.A.
  • Dal 1982 Medico Chirurgo presso la Divisione di Oncologia Chirurgica dell'Istituto Nazionale per la Ricerca sul Cancro di Genova.
  • Da gennaio 2003 responsabile della Chirurgia Rigenerativa presso l'IST di Genova.


Indirizzo email:
marco.scala@istge.it
marco.scala@aert.it
info@aert.it

Storia della Criochirurgia
L'impiego delle basse temperature in medicina sembra risalire all'antico Egitto, 2500 anni fa. Le traduzioni di papiri risalenti a quel periodo, infatti riportano buoni risultati ottenuti col freddo, nella cura dei traumi e delle infiammazioni. Nel V secolo a.C. Ippocrate sottolinea l'utilità del freddo nel lenire il dolore da trauma e nella cura di alcune malattie delle ossa. Nel Medio Evo il freddo venne impiegato per curare gli edemi, per controllare le emorragie e come analgesico.
Thomas Bartholin di Copenhagen scrisse il primo libro di criochirurgia nel 1661, nel quale riporta i risultati delle sue ricerche sull'impiego della neve e del ghiaccio a scopo terapeutico. In un libro pubblicato nel 1817 intitolato Memories de Chirurgie Militaire et Campagnes Paris 18121817, l'autore, Baron Dominique Jean Larrey, medico delle truppe di Napoleone durante la storica disfatta della campagna di Russia, riporta la possibilità di amputare un arto senza emorragia e in modo indolore se lo stesso veniva ricoperto con ghiaccio e neve prima dell'intervento.
L'impiego delle basse temperature per la distruzione di tessuti a fini terapeutici, risale al 1845, quando James Arnott descrisse l'uso di soluzioni saline raff reddate a 20¡C, per congelare tessuti cancerosi; così facendo egli ottenne una riduzione della massa tumorale ed un'attenuazione del dolore. Nei primi del 1900 vi fu un miglioramento delle tecniche criogeniche, quando si iniziò ad usare anidride carbonica secca e successivamente azoto liquido. Dopo la seconda guerra mondiale, l'azoto liquido divenne infatti commercialmente ottenibile e nel 1950, questo criogeno venne usato da Allington con una nuova tecnica per il trattamento di lesioni cutanee, che prevedeva l'impiego di un tampone di cotone, immerso nell'azoto liquido. Tuttavia la criochirurgia restò per molto tempo una tecnica usata solamente per lesioni della cute e delle mucose.
Con lo sviluppo, moderno iniziato da Cooper nel 1961 con l'impiego di apparecchi criochirurgici automatici raff reddati ad azoto liquido, vennero sviluppate nuove tecniche, che permisero di criotrattare organi viscerali quali il fegato, la prostata e tumori bronchiali ostruenti. Ai giorni nostri la criochirurgia rappresenta una tecnica in continua evoluzione, in un graduale processo di miglioramento correlato alla costruzione di apparati criogenici sempre più sofisticati e di tecniche di acquisizione di immagini, per rilevare e monitorare i tessuti durante la fase di congelamento e la crionecrosi post operatoria.

Indirizzi utili
Struttura complessa di oncologia chirurgica, Istituto Tumori di Genova
Largo Rosanna Benzi, 10 - 16100 Genova

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Messaggio Da mara il Dom 8 Mar 2009 - 17:42

Il freddo per distruggere le masse tumorali è già da tempo usato per il cancro alla prostata, al rene e osseo. Per la prima volta in Italia la Crioablazione, o Crioterapia, viene applicata anche per contrastare il tumore al polmone.
I primi interventi sono stati eseguiti in Sardegna da un’équipe guidata dal dottor Claudio Pusceddu, all’Ospedale oncologico Businco di Cagliari, usando un dispositivo costituito da sonde e da diversi aghi attraverso i quali passa del gas Argon in grado di congelare i tessuti a una temperatura di -41 °C. Successivamente attraverso gli stessi aghi viene fatto passare del gas Elio che fa sollevare la temperatura fino a provocare uno shock termico che causa la necrosi delle cellule malate.
Il sistema (Galil medical systems) è stato messo a punto da una società israeliana. Tramite le criosonde possono essere posizionati all’interno dei tessuti da trattare fino a venti crioaghi monitorati grazie a un tomografo computerizzato. L’intervento richiede circa un’ora, è però necessaria una estrema precisione soprattutto quando si interviene in particolari zone come il mediastino tra i due polmoni.
Possono essere trattate masse tumorali fino a dieci centimetri nella stessa seduta. Ad oggi i pazienti malati di cancro al polmone curati a Cagliari con la crioablazione sono tre, le loro condizioni sono buone tanto che sono stati dimessi dopo una breve degenza. I risultati ottenuti fanno dunque sperare in una più ampia applicazione di questa metodica.
L’intervento è indicato per i pazienti non operabili chirurgicamente o per coloro che non rispondono a chemio o radioterapia. L’utilizzo di questa tecnica per il cancro polmonare è recente e non è ancora possibile stabilire se nel tempo potrà in parte sostituire gli interventi chirurgici classici.

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