CHEMIO - LE VERITA' NASCOSTE

Ecco le verità nascoste sulla chemioterapia

Inchiesta
Di Vincenzo Brancatisano

La chemio è tossica, fa cadere i capelli, fa venire la nausea. Ma sappiamo davvero tutto sulla tossicità dei farmaci chemioterapici antiblastici (CA), quelli cioè che vengono usati per curare il cancro? Per approfondire il problema della pericolosità di questi farmaci per la salute del personale sanitario addetto alla loro manipolazione, abbiamo condotto un’inchiesta grazie alla quale viene fuori, forse per la prima volta, un quadro impressionante circa il grado di tossicità dei più diffusi farmaci antiblastici, che documenti ufficiali prodotti dalle più prestigiose agenzie scientifiche, definiscono addirittura "cancerogeni per l’uomo". Che si possa curare il cancro con farmaci che rischiano addirittura di causarlo può sembrare paradossale ai profani, e non spetta a noi mettere in dubbio l’utilità terapeutica della chemioterapia, cui molti pazienti sanno di dovere la vita. Il problema è recente. Fino al 1980 non esistevano informazioni sul grado di rischio corso da medici, infermieri, ausiliari dei reparti oncologici. Ma scandagliando le 104 pagine del Rapporto Istisan n. 02/16 dell’Istituto Superiore di Sanità, intitolato "Esposizione professionale a chemioterapici antiblastici: rischi per la riproduzione e strategie per la prevenzione", si scopre che ancora oggi gli "incidenti che si rilevano tra gli operatori sanitari contribuiscono ad aumentare il livello di attenzione della comunità scientifica, delle istituzioni e dei lavoratori stessi". Solo nel 1993 si scopriva che l’Italia e altri paesi della Cee erano sprovvisti di indicazioni per il personale sanitario, ad eccezione del Portogallo che raccomandava di incenerire i farmaci antiblastici a 1000 gradi. Oggi, in Australia, Danimarca e Irlanda è vietato alla lavoratrice incinta di manipolare questi farmaci. In Danimarca le donne gravide non possono neppure occuparsi di pazienti che li assumono. Altri organismi raccomandano di evitare la manipolazione di antiblastici alle gravide, alle donne che allattano e addirittura al personale maschile e femminile che sta tentando di concepire. Per avere un’idea della pericolosità dei CA basta pensare che, riferendosi allo smaltimento delle urine dei pazienti trattati, uno studio presentato a Modena, recita che "queste ultime possono anche essere causa di inquinamento ambientale par contaminazione del sistema fognario".mL’impiego dei chemioterapici, sui quali per decenni s’è arenata la ricerca contro il cancro, risale agli anni ‘40 quando venne utilizzata per la prima volta la mostarda azotata per curare la leucemia. Sono farmaci caratterizzati da una tossicità molto elevata ma non selettiva e dunque agiscono pure sui tessuti sani e vitali quali, tra gli altri, il midollo osseo, le mucose e l’apparato riproduttivo. Non solo: "Proprio a causa delle loro proprietà citotossiche e immunosoppressive – si legge nel Rapporto – gli antiblastici possono paradossalmente causare tumori secondari. Infatti, non solo sono in grado di innescare la trasformazione di cellule normali in maligne , ma tendono a ridurre le difese endogene contro l’insorgenza di neoplasie". Ma veniamo a un punto cruciale. Nel documento si legge che "mentre per i pazienti tali effetti tossici sono considerati ‘accettabili’ in vista dei possibili benefici terapeutici, essi non dovrebbero mai colpire i medici, i farmacisti, gli infermieri e gli altri operatori. Invece, a partire dalla fine degli ’70 numerosi studi hanno dimostrato la pericolosità dei CA per gli operatori sanitari". Mielodepressione, nausea, vomito, mucositi, disturbi gastrointestinali, alopecia, amenorrea, azoospermia, sterilità, neurotossicità, epatotossicità e nefrotossocità, sono i principali effetti tossici che colpiscono i pazienti. Ma "alcuni di essi – si legge nel documento dell’Iss – sono stati osservati anche in operatori sanitari e in particolare in infermieri dei reparti oncologici" prima che venissero introdotte le linee guida per la manipolazione degli antiblastici. Nonostante tutto, anche di recente sono stati rilevati, vi si legge, disturbi a livello oculare, cutaneo, respiratorio causati dai CA vescicanti; reazioni allergiche da composti del platino e da altri CA; possibili tumori causati dai CA cancerogeni; effetti sull’apparato riproduttivo maschile e femminile con riduzione della fertilità, aumento del numero degli aborti spontanei e delle malformazioni congenite. Ma non basta: "Ulteriori studi sperimentali – è la conclusione dello studio – sarebbero auspicabili per valutare gli effetti acuti e cronici di miscele complesse di CA a basse dosi", cui gli operatori sono maggiormente esposti.


Aberrazioni cromosomiche

"Alcuni chemioterapici, a fronte di rilevanti benefici terapeutici, costituiscono un importante fattore di rischio per effetti collaterali, non solo immediati, ma anche a lungo termine, aumentando il rischio per tumori e per danni all’apparato riproduttivo", osserva la biologa Irene Figà-Talamanca, in uno dei documenti che compongono il Rapporto dell’Iss. Solo vent’anni fa, dopo alcuni incidenti sul lavoro, "ci si è chiesto se esisteva un rischio a lungo termine per la salute degli operatori addetti alla preparazione e somministrazione dei chemioterapici". E dunque? "La preoccupazione era ben fondata, dato che gli studi successivi hanno confermato effetti mutageni (ad esempio aberrazioni cromosomiche, ndr.) e cancerogeni, oltre a danni alla salute riproduttiva del personale femminile". Anche se in questi ultimi anni si è fatto tanto, il problema, insiste Figà-Talamanca, "non può essere considerato superato" sia perché si è visto che dove le esposizioni sono tuttora presenti, "il rischio di patologia riproduttiva è rilevante, non solo per esposizioni femminili, ma anche maschili", sia per la scarsa efficacia degli studi fin qui condotti. Come se non bastasse, i danni possono essere addirittura trasmessi all’apparato riproduttivo dei figli degli operatori sanitari. Da un’indagine epidemiologica emerge poi che questi lavoratori, essendo esposti a un rischio poco conosciuto e i cui effetti sulla salute sono difficilmente evidenziabili, "tendono a disinteressarsi della specifica problematica sanitaria". Eppure, "ripetute esposizioni accidentali possono causare accumulo e indurre, nel lungo periodo, un effetto cronico nel lavoratore". Il tutto deve fare riflettere, spiega il Rapporto, "considerando che i nuovi farmaci di cui ancora non è ben nota la tossicità vengono continuamente introdotti nei protocolli terapeutici", specie se si considera che i chemioterapici sono usati per malattie anche non tumorali e "che l’esposizione lavorativa coinvolge un rilevante numero di infermieri". Ma i problemi non mancano, visto che "il recente uso dei farmaci antiblastici non ha consentito, a tutt’oggi, di avere a disposizione sufficienti dati epidemiologici che consentano di poter definire con certezza gli eventuali effetti sulla salute". L’ing. Giancarlo Salsi, responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione del Policlinico di Modena è convinto dell’esigenza di realizzare un monitoraggio dei rischi. Dice: "Siamo estremamente convinti di essere all’interno delle previsioni normative, che da noi vengono controllate in maniera spasmodica dalla farmacista Benedetta Petocchi, farmacista del Centro oncologico modenese, dove opera l’unità centralizzata per la preparazione degli antiblastici. Ma varrebbe sempre la pena avere dei dati oggettivi sull’esposizione dei lavoratori". Dati che per ora non ci sono. Il prof. Fabriziomaria Gobba, ricercatore in Medicina del Lavoro presso l’Università di Modena e Reggio, è autore di "Rischi professionali in ambito ospedaliero", un autorevole manuale in materia, edito da Mc Graw-Hill. Spiega: "E’ stato ampiamente dimostrato che solo attraverso una conoscenza dei rischi è possibile offrire una prevenzione efficace e che la prevenzione parte in primo luogo dai comportamenti individuali dei soggetti esposti". Le operazioni, assicura Salsi, vengono svolte da personale dedicato, debitamente formato, equipaggiato e, tra l’altro, dentro le cappe protettive previste dalla legge.


Ma gli infermieri sono consapevoli dei rischi?

Molti chemioterapici anticancro pur essendo riconosciuti dalla International Agency for Research On Cancer (IARC) e da altre autorevoli agenzie, come cancerogeni per l’uomo, non rientrano, essendo farmaci, nel DL.vo 626/94 sulla sicurezza del lavoro. Neppure la Ue ha ancora preso provvedimenti per farli rientrare negli elenchi contrassegnati con le sigle R45 ("può provocare il cancro") ed R49 ("può provocare il cancro per inalazione"). Da qui una dura presa di posizione: "Se da un punto di vista scientifico assimilare i farmaci antiblastici agli agenti cancerogeni e mutageni è più che lecito, anzi doveroso, in base alla normativa vigente non sembra altrettanto scontato", hanno protestato Stefania Bertoldo e Antonio Bressan del Servizio di Prevenzione e Protezione di Legnago in occasione del convegno "Prevenzione e protezione da agenti chimici pericolosi", tenuto dall’Ausl di Modena il 27 settembre 2002. Fatto sta che ci si deve accontentare di decreti che concernono la classificazione, l’etichettatura, l’imballaggio di sostanze chimiche pericolose. Ma "tali decreti escludono di fatto dal loro ambito e in maniera esplicita le ‘specialità medicinali ad uso umano’". Essendo farmaci, dunque, non è neppure previsto di incollare sulle confezioni il segnale di pericolo. La Commissione Consultiva Tossicologica Nazionale nel 1995 raccomandava di includere nell’Allegato VIII del citato decreto 626 tutte le attività che coinvolgono i farmaci antiblastici, ma, insistono Bertoldo e Bressan, "a tutt’oggi tale esortazione non risulta essere stata recepita". Rimangono dunque soltanto linee guida e raccomandazioni che, essendo prive di sanzioni, perdono la propria efficacia. Da parte sua, l'Ispesl (Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro) ha suggerito nel 1999 alcune "linee guida" per una corretta manipolazione dei chemioterapici. Secondo l’Ispesl, intervenuto nel citato convegno dell’Ausl di Modena, anche "l’ambiente può essere contaminato in ogni fase della manipolazione dei farmaci, in particolare durante lo stoccaggio, la preparazione, la somministrazione e l'eliminazione dei residui". Stefania Pisa, rappresentante sicurezza per la Cgil presso il Policlinico di Modena, spiega: "Noi lavoratori avvertiamo il problema della sicurezza. Forse siamo inascoltati e tante volte ci sentiamo dire che siamo esagerati. Quanto ai chemioterapici, lavoriamo con metodologie avanzate contrariamente ad altri periodi in cui gli antitumorali venivano preparati in vari reparti non idonei". Quanto alle sanzioni, " in caso di violazione dovrebbero essere inflitte dal personale di vigilanza Usl e raramente le ho viste applicare". Ma siete consapevoli di quello che si legge nei report circa la tossicità degli antitumorali? Fate corsi di formazione specifici? "Ne facciamo tanti, tuttavia a noi rappresentanti non arriva il contenuto specifico, ma solo il titolo delle lezioni". Secondo Davide Ferrari, medico, responsabile del Servizio di Medicina del Lavoro dell’Ausl di Modena, negli ultimi dieci anni s’è verificato un solo caso di neoplasia denunciata da un lavoratore della sanità come addebitabile a causa di servizio. Ma "queste malattie – ammette – hanno lunghi tempi di latenza ed è difficile provare il nesso di causa. I rischi sono molto gravi ma i lavoratori sono a conoscenza del problema".


Balle statistiche

Secondo l’oncologo Umberto Tirelli, intervenuto in un convegno, "i giornali e i programmi televisivi danno notevole risalto agli aspetti negativi dei trattamenti terapeutici e ne ingigantiscono gli effetti collaterali". Ma i risultati della nostra inchiesta dimostrano, semmai, una disattenzione dei media in materia. D’altra parte, è difficile ottenere dall’oncologia informazioni univoche circa l’effettiva utilità della chemio nella cura del cancro. Le statistiche sanitarie, poi, non sono sempre trasparenti anche perché spesso i dati della chirurgia vengono mischiati con quelli della medicina. Ma se per capire di più utilizzassimo le dichiarazioni ufficiali, il quadro non sarebbe molto positivo. Circa l’efficacia delle terapie convenzionali in un diffuso tipo di cancro, ecco cosa si legge negli atti ministeriali della sperimentazione Di Bella, al Protocollo n. 3, diretto da Pier Franco Conte, direttore del Dipartimento di Oncologia e Ematologia dell’Università di Modena: "La sopravvivenza mediana attesa dalle pazienti con carcinoma mammario metastatico trattate con una prima linea chemioterapia e/ormonoterapica è superiore ai 24 mesi e circa il 15-20 per cento delle pazienti è viva a 5 anni dalla diagnosi di metastasi. [...] La sopravvivenza mediana delle pazienti trattate con chemioterapia di seconda linea per la malattia metastatica varia nei vari studi clinici dai 6 agli 11 mesi". Il farmacologo Silvio Garattini ha ammesso, sulla rivista Le Scienze: "Nonostante la mole di ricerche e i conseguenti impegni economici, si deve riconoscere che i risultati nel trattamento del cancro sono ancora relativamente modesti. Il miglior trattamento, quando sia possibile, rimane ancora la chirurgia, mentre tutto l’insieme dei trattamenti antitumorali (chemioterapia, immunologici e radianti) arriva a malapena a determinare una guarigione (più di cinque anni di sopravvivenza) in circa il 10 per cento dei pazienti trattati". Paul Goss, direttore del Breast Cancer Prevention and Research di Toronto, a giugno 2004 presso lo IEO di Umberto Veronesi, ha ammesso una verità sconsolante. E cioè che la comunità scientifica ha sottostimato il rischio di ricaduta cui sono sottoposte le donne considerate “guarite” dalal scienza medica. In un’intervista a Daniela Minerva sull’Espresso del 26 giugno 2004, Gross ha spiegato che “sia le donne che i clinici non sembrano volerci fare attenzione. Quindi noi viviamo nel mito che dopo un certo periodo di follow up, la paziente sia salva. Ma non è così”. In genere i pazienti vengono considerati guariti dopo cinque anni liberi da malattia. Continua Goss: “Il nostro studio ha seguito le donne oltre i cinque anni canonici e dimostrato questa terrribile realtà”. Il professor Vittorio Staudacher, membro del Comitato Etico dell’Istituto Nazionale dei Tumori, già chirurgo e clinico all’Università di Milano e membro del Consiglio direttivo della Scuola Europea di Oncologia, ha affermato sul Corriere della sera: "La chemioterapia, con l’eccezione delle leucemie e dei linfomi, è incapace di guarire i tumori. E mette l’inferno in corpo ai malati". Poi si è chiesto: "La chemioterapia ha mai guarito qualcuno da un tumore come quello all’esofago, dell’intestino, del colon, del cervello? La chemioterapia, che ha dimostrato di poter colpire il bersaglio nei tumori di origine ematica (leucemie e linfomi), negli altri tumori controlla la proliferazione per un po’ in misura maggiore o minore, ma non guarisce". Ma i pazienti conoscono la vera portata degli effetti collaterali cui vanno incontro? "Il consenso informato dovrebbe essere una prassi consolidata", assicura il dottor Davide Ferrari